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“ DISTINTAS OPCIONES EN LIGAMENTOPLASTIAS SEGÚN CADA PACIENTE”


LIGAMENTOPLASTIA CON TENSOR DE LA FASCIA LATA: TÉCNICA DE HEY GROVES Modificada. 

Introducción: 

Presento aquí una opción por demás valedera y realmente exitosa, en cuanto a la duración del injerto en el tiempo.

En los casos de inestabilidad grado III ó en las recidivas luego de haber sido empleadas otras técnicas, realizamos la ligamentoplastia del LCA con la técnica de Hey Groves modificada, durante la cual y mediante una lonja del tensor de la fascia lata y la cintilla iliotibial reparamos el LCA lesionado.

Cuando en la previa explico al paciente la técnica a llevar a cabo, hago hincapié en que dicho sustituto a diferencia de todos los implantes conocidos, no es un injerto libre. Es decir, no fué separado totalmente de sus inserciones naturales, con lo cual la lonja tendinosa obtenida mantiene por siempre su irrigación sanguínea, lo que le dá nutrición y vida propia. Ello es la causa de la prevalencia en el tiempo.

El resto de las técnicas conocidas en el mundo, aún la que detallo más abajo, con el palmar menor como sustituto, estan basadas en injertos libres los cuales desinsertados pierden la irrigación anatómica normal.

Como toda técnica tiene ventajas y desventajas. Las ventajas las ya enumeradas con el aditamento que significa el no utilizar material de osteosíntesis de anclaje, dado que el ligamento sustituto se sutura a los planos blandos vecinos como se describe a continuación. Luego la desventaja es la estética propiamente dicha, dado que es necesaria  una incisión más en la zona lateral del muslo ó zona dadora, mediante la cual se obtiene la lonja del tensor y cintilla iliotibial .

 Técnica quirúrgica:

Bajo anestesia peridural ó general y lazo hemostático con vendas de Esmarch, colocadas en la raíz del miembro inferior lo más proximal posible, con la finalidad de obtener el espacio para la incisión lateral del muslo ó zona dadora.

Incisión 1: Medial pararotuliana de 7 cm según Payr . A través de ella abordaje de la  articulación y exploración del resto de las estructuras.Como en la operación anteriormente descripta se labra un tunel óseo de igual forma y dirección perforando desde 2.5 a 3 cm debajo de la interlínea y  a  2cm del tendón rotuliano hacia medial,con la mecha dirijida oblicuamente de adentro hacia fuera y de distal a proximal, tomando como objetivo el punto isométrico de anclaje en la inserción proximal del LCA. Para ello aconsejamos la camilla con un  trendelenburg apropiado que facilite dicha visión.

Verificar que en su trayecto la mecha emerja levemente por delante de las espinillas tibiales.

El diámetro de perforación debe ser adecuado y ha de tener el espacio suficiente para que deslice fácilmente en su interior el cordón del tendón sustituto.Sin embargo nosotros nunca creamos un tunel óseo de diámetro tal, que el cordón no ocupara integramente.Para ello la mecha ha de ser de 6 ú 8 mm ojalada en su extremo.

Incisión 2:   Trazo longitudinal en la cara lateral del muslo de 22 cm (foto1) Frente al tendón de la fascia lata labramos en él, un colgajo de 20cm x 1.5cm que se arrolla sobre su eje longitudinal en forma de cordón sin seccionarlo en el extremo distal, por lo cual mantiene la irrigación normal y suficiente. Esta es la diferencia central con el resto de los injertos libres utilizados.

FOTO 1

Suturamos la brecha generada con lino 30, para evitar que el músculo haga  procidencia y resute más trabajoso cerrarla una vez extraído el lazo hemostático.

Envolvemos el cordón obtenido en gasa húmeda.

Volvemos a la incisión interna.

A continuación y con el extremo de la mecha superficializada  según como describíamos arriba, pasamos una lazada de lino 30 al cabo libre del cordón y se lo introduce por el ojal de la mecha  

Anudando firmemente pués acto seguido desde medial se tracciona de la mecha con un mandril manual hacia distal. El tendón sustituto va ocupando el túnel óseo hasta superficializarse en la salida tibial. Se tenzará del lino y del tendón mediante una pinza fuerte observando la correcta ubicación intraarticular de la ligamentoplastia obtenida.

Para el anclaje tibial hemos incorporado la modificación de suturarlo por debajo del tendón rotuliano (foto.2) ó bien lo rebatimos hacia arriba y lo suturamos al tejido adyacente y periostio ó bien desenrollando el extremo distal puede anclárselo al rotuliano simil Slocum.

FOTO 2

Posoperatorio:

Confeccionamos calza enyesada ó férula larga de rodilla sin apoyo ponderal por 21 dias.Utilizando muletas para su desplazamiento diario.

Recomendaciones finales:

1- Pensar que en la mayoría de los casos las lesiones pueden estar combinadas con otras.

    (Max Lange)

2- Si no se consigue semiológicamente la desaparición de la inestabilidad, lo que si se logra es convertir una rodilla inestable descompensada,en compensada es decir útil para el juego.(Cabot)

3- Todos los procedimientos son buenos de acuerdo a la estadística de cada profesional.(Defilippis Novoa)

4- Cada cirujano debe adoptar para si, el procedimiento con el que mejor se adapta con su manera de trabajar y aún introduciendo modificaciones.(Naves)

5-Siempre tendremos mejores resultados en rodillas virgen de tratamientos anteriores.(Bousquet)




NOVEDOSA PLÁSTICA DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
CON LA TÉCNICA DE PINTOS-TOGNI CON AUTOINJERTO DEL PALMAR MENOR

RESUMEN:

Objetivo de esta Técnica.

Este trabajo esta fundamentado sobre el estudio retrospectivo de 23 rodillas operadas por lesión del ligamento cruzado anterior entre abril de 1997 y abril de 1999 según nuestro procedimiento, técnica Pintos - Togni, utilizando el autoinjerto del palmar menor como plástica ligamentaria. (1)

Sin embargo dejamos constancia que AL DIA DE LA FECHA HEMOS REALIZADO 49 LIGAMENTOPLASTIAS con el palmar menor, habiendo logrado los mismos objetivos que por aquellos años.

Todas las rodillas fueron operadas por nuestro equipo de trabajo constituído siempre por los mismos profesionales.

Ello se trata de 23 rodillas, todos hombres con edad promedio de 24 años con edad de mínima 19 y de máxima 26, los cuales son deportistas de alta competición, es decir futbolistas profesionales afiliados a nuestra agremiación.

El tiempo medio transcurrido entre el accidente deportivo y la intervención quirúrgica fue de 10 meses con episodios de 1 mes de mínima y de 20 meses de máxima tomando en cuenta los reoperados.

LA TOLERANCIA DE LA PLÁSTICA UTILIZADA FUE EXCELENTE Y NO TUVIMOS EN ESTA SERIE NINGUN CASO CON SINOVITIS RESIDUAL (2) NI PROCESOS INFECCIOSOS Y FUNDAMENTALMENTE NINGUNA TENDINITIS ROTULIANA (3) CON HIPOTROFIA CUADRICIPITAL PERTINAZ SECUELA QUE OFRECÍAN LAS HUESO- TENDON- HUESO DEL ROTULIANO.

LA INTENCION DE EVITAR DICHA SECUELA NOS DECIDE POR LA TECNICA QUE PRESENTAMOS.

Los resultados anatómicos evaluados a partir del test de Lachman mostraron una laxitud diferencial con el miembro sano, nula en 19 casos, entre O y 2 mm en 2 casos y entre 2 y 4 mm en los dos restantes.

Los resultados radiográficos no mostraron en la posición de perfil, imagen de cajón anterior distinto a lo experimentado con la maniobra de Lachman.



SUMARY:

All the patients were operated by our surgery team integrated by the same professionals.
Their age ranged 19 to 26. Ahí of them were high competition male soccer players that suffered the injury during a match or training.
The surgery was performed 1 to 22 months after the accident. Some of then where reoperated.
We performed the palmar brevis tendon autograft using osteo-femoral anchorage with perforate screw The tolerance to the procedure was excellent. There were no post operative compllcacions, such as residual synovitis, infeccion or pate/lar tendinitis with quadríceps hypotrophy.
The anatomical results were evaluated by means of the Lachman Test to compare diferencial Iaxíty between both Iimbs. It was nulí in 19 cases, 0-2 mm in 2 patients and 2-4 mm in 2 cases.
Lateral view radio graphic examinations showed the same resuíts when evaluating the anterior drawe image. All the patients were mambers of the Argentinian Soccers Unión.



Introducción

La cirugía del L.C.A de la rodilla ha conocido en los últimos 1O años distintas técnicas quirúrgicas con la finalidad de acortar los periodos de rehabilitación y su vuelta al campo de juego.

Desde la plástica de Hey Groves (4) con el tensor de la fascia lata, pasando por las técnicas de la aumentación utilizando Kennedy Lad 3M (5) hasta las hueso tendon hueso con injerto libre obtenido del tendon rotuliano por mencionar algunas de ellas. Esta ultima, quizás una de las mas utilizadas en el momento actual, nos motiva a presentar la técnica Pintos -Togni que ponemos a consideracion de todos ustedes. Nuestra inquietud tiene como fundamento la tendinitis residual rotuliana que persevera a través de los meses y dilata el tiempo de espera en cuanto a la reaparición del jugador que padece por dicha tendinitis, mas la hipotrofia cuadricipital difícil de superar.

Por otra parte sólo haremos mención de la estadística obtenida en nuestro Instituto de Medicina del Deporte y Rehabilitación perteneciente a Futbolistas Argentinos Agremiados, entidad fundada en 1944 y que actúa como Agremiación de los futbolistas profesionales de la Argentina. También dejamos en claro que dicha casuística sólo esta referida a nuestra técnica llevada a cabo a cielo abierto, pues en este Instituto contamos con dos equipos de cirugía ortopédica, los que actúan a cielo abierto y aquellos que lo hacen por vía artroscopica.

La base de este trabajo es presentar los resultados obtenidos entre abril de 1997 hasta abril de 1999, con 23 ligamentoplastias de ligamento cruzado utilizando el palmar menor del antebrazo, en rodillas operadas en primera instancia y reoperadas por fracaso de otras técnicas.

En la actualidad seguimos llevando a cabo la reparación del L.C.A. mediante el palmar menor como sustituto, dado lo exitoso de dicha técnica.



Material y Métodos

Material:

Se trata de la utilización del tendón palmar menor como injerto libre, en lesiones del ligamento cruzado anterior con anclaje óseo femoral mediante un tornillo Fixity Bone P.T. (Fig. 9)

El palmar menor (6) es un músculo constituido por un 70% de fibras tendinosas y situado en el borde interno del palmar mayor.

Se lo considera una estructura miotendinosa rudimentaria por su variable existencia, así como nunca falta en el mono y en el orangután, en la raza humana blanca su ausencia es del 25%. Cuando ello ocurre no está sustituído por ningún fascículo supernumerario por lo que fue elegido para hacer las veces de ligamento cruzado anterior en nuestra experiencia.

El palmar menor se inserta por arriba en la epitróclea a través de un tendón común a los epitrocleares, en la aponeurosis antebraquial, en el tabique fibroso que lo separa de los músculos vecinos, del palmar mayor por fuera, del cubital por dentro y del flexor común superficial por detras.

Puede presentar una subdivisión en dos fascículos de los cuales el más importante es el interno por lo voluminoso, luego finaliza sobre la cara anterior del ligamento anular confundiéndose con la aponeurosis palmar.

Una vez obtenido será amarrado a un tornillo para osteosintesis de 6 mm diseñado por nosotros con dos tipos de materiales, el T 6 Al 4 V y de acero inoxidable 316 LVM, el cual presenta un ojal inmediatamente debajo de su cabeza y por cuyo orificio es enhebrado el palmar menor y suturado sobre si mismo como explicaremos mas adelante.

Para ello diseñamos un set completo de instrumental apropiado que consta de:

  1. Broca perforada de tunelización o mecha ojalada en extremo proximal.
  2. Guía condilea cilíndrica.
  3. Mandril de guía cilíndrica.
  4. Pasador del mandril.
  5. Impactor de guía cilíndrica.
  6. Bisturí iniciador.
  7. Fresa condilea, rectificadora del fondo y limpieza.
  8. Mandril manual para broca.
  9. Broca o mecha para tornillo ojalado.
  10. Macho para tornillo.
  11. Destornillador.
  12. Tornillo ojalado inmediatamente debajo de la cabeza.

1.- Material de estudio:

De abril del 97 a abril del 99, veintitrés rodillas han sido operadas por el mismo equipo quirúrgico a cargo del director del Instituto de Medicina del Deporte de Futbolistas Argentinos Agremiados, IMDYR (L.F. Pintos).

Las patologías de dichas rodillas pertenecían todas, a jugadores de fútbol profesional varones de edad media 24 años, con edad de mínima 19 y de máxima 26.

El tiempo transcurrido entre el accidente deportivo y la intervención fue promedio de 10 meses con tiempo de mínima 1 mes y de máxima 20 meses.

El morfotipo de las rodillas fue: rodillas con normo eje femoro-tibial en 20 pacientes; un paciente con genu varo y con genu valgo los dos restantes.

De los 23 enfermos operados, 8 ya habían sido intervenidos con anterioridad con distintas técnicas en 5 casos, y junto a lesión de menisco interno en los tres restantes. Todos ellos por fracaso de las técnicas realizadas, fueron sometidos a reoperaciones mediante nuestra técnica con palmar menor como sustituto.


2.- Examen preoperatorio:

Los exámenes fueron realizados en nuestro IMDYR mediante test isocinéticos con el dinamómetro Kin Com, para corroborar los distintos déficit musculares y las palancas articulares comparativamente con el miembro sano.

Los déficit del músculo cuádriceps e isquiotibial comparativamente con los del miembro sano arrojan porcentajes que van desde el 32.7 al 52.1%.

El resto de los exámenes clínicos fueron realizados por semiología y además en forma sistemática bajo anestesia general previo al acto quirúrgico, con el test de Lachman, presentando positivos de una cruz en el 46.2 % y dos cruces en el 53.8 % de los casos.


3.- Lesiones meniscales asociadas (7)

Mediante el estudio con Resonancia Magnética observamos 16 lesiones de menisco medial, en cuatro oportunidades junto a lesión del menisco lateral y en las tres restantes observamos degeneración hialina en el menisco medial.


4.- Lesiones osteocondriticas:

A nivel del cóndilo interno fueron detectados dos casos y en cinco enfermos se observaron suma de impactos en cóndilo externo por artroscopías anteriores, con deterioro cartilaginoso.



Métodos:

1.- Técnica Quirúrgica Pintos-Togni:

Con el paciente bajo anestesia general efectuamos hemostasia con un torniquete neumático en el brazo donante del palmar menor y en el miembro inferior con vendas de Esmarch.

Preparáramos ambos miembros superior e inferior con los campos de manera habitual, para luego realizar tres incisiones transversales de un centímetro de ancho sobre el palmar menor con una separación entre ellas de 8 cm aproximadamente. Comenzamos justo por arriba del pliegue de flexión de la muñeca, seccionamos el tendon o sujetamos con un hemostato y aplicamos tracción de modo que se pueda palpar con facilidad en sentido proximal. Después efectuamos la segunda y la tercera incisión y por ésta lo liberamos totalmente. El injerto obtenido se enhebra al tornillo por su ojal, suturándolo sobre si mismo. Preparado éste, pasamos a realizar el abordaje de la rodilla.

1.- Se realiza incisión pararotuliana curvilínea anterointerna de 7 cm a convexidad posterior mediante la cual abordamos la articulación.

2.- Se realiza meniscectomía si existiera ruptura del menisco interno, para luego inspeccionar la escotadura intercondilea y enfocar visualmente el ángulo postero interno del cóndilo femoral externo, punto de inserción proximal isocinético del LCA.

No disecamos tejidos blandos y restos de ligamento con su sinovial si lo hubiera, pués aportará un riego sanguíneo interesante al ligamento sustituto.

3.- Con mecha para tornillo Fixity Bone, ranurada en forma de ojal en su extremo proximal, se perfora comenzando 3 cm por debajo del margen articular del platillo tibial interno, en forma oblicua de abajo hacia arriba con la mira puesta en el ángulo postero interno del cóndilo externo. Tunelizamos la tibia y una vez asomada la mecha ligeramente por delante de las espinillas tibiales, avanzamos hacia la inserción anatómica del LCA en el cóndilo externo y se lo perfora hasta la piel.

La colocación del tornillo se llevará a cabo mediante los siguientes pasos realizados todos a través de la mecha como se explica a continuación.

a) incisión de la piel de 1 cm por encima de la mecha para superficializarla, luego se avanza con dicha broca hasta obtener una buena visión de ésta y se retira el perforador (Fig. 4)

Se introduce el bisturí iniciador hasta tocar hueso e impactarlo a martillo. (Fig. 5-6)

b) se retira éste y se introduce la guía cilíndrica armada con su mandril a martillo. (Fig. 7)

c) desacople del mandril y se retira el pasador.

d) se confirma que la guía esté impactada en el hueso y se la asegura con el impactor.

e) retirar aproximadamente 3 cm la broca con mandril manual.

f) fresado del fondo y superficie ósea con fresa condilea, por la luz de la guía. (Fig. 8-9)

g) lavado de la superficie fresada. (Fig. 10)

h) roscado con macho para tornillo. (Fig. 11-12-13)

i) reintroducción de la mecha hasta que asome fuera de la guía.

j) fijación del extremo distal del palmar menor a través del ojal de la mecha con lino. (Fig. 14-15)

k) torsión antihoraria del conjunto tendón-tornillo 3 vueltas y retiro hacia distal de la broca hasta que el tornillo tome contacto con el hueso, realizado con mandril manual. (Fig. 16)

l) roscado del tornillo en el cóndilo mientras se mantiene tenso al injerto, todo con la rodilla en 90 grados. (Fig. 17)

ll) retiro de la guía cilíndrica y se comprueba la correcta introducción del tornillo mediante intensificador de imágenes.

m) anclaje del injerto tendinoso a la tibia mediante una grapa o bien suturándolo con lino a estructuras blandas, perióstio, etc, con la rodilla en 90. (Fig. 18)

n) cierre de incisiones por planos con rodilla en extensión.

ñ) se confecciona calza enyesada y con discreta flexión según experiencia de cada uno por 21 días sin pisar con dicha pierna.


2- Indicaciones postquirúrgicas:

No realizar apoyo corporal sobre dicho miembro operado por tres semanas.

A los diez días se retiran los tres puntos de piel del antebrazo donante y se indican contracciones isométricas del cuádriceps junto a ejercicios de elevación del miembro inferior en series de 20 cada hora.

A las tres semanas se retira la calza y se realiza cura plana con extracción de puntos de la piel.

Aumentan las tareas de rehabilitación fisio kinesiológicas autorizando la carga corporal de ambas piernas.



Tornillo Ojalado con canal o lecho para albergar al tendón.
   
Extracción del Palmar Menor como sustituto del L.C.A.
   
Fig. 1 Fig. 2
   
Fig. 3 Fig. 3 Bis
   
Fig. 4 Fig. 5
   
Fig. 6 Fig. 7
   
Fig. 8 Fig. 9
   
Fig. 10 Fig. 11
   
Fig. 12 Fig. 13
   
Tornillo Contiene al Palmar. Fig. 14
   
Fig. 15 Fig. 16
   
Fig. 17 Fig. 18
   


Resultados

1- Complicaciones postquirúrgicas:

Se observaron dos hematomas superficiales e indoloras en el antebrazo dador del palmar menor, sin limitaciones activas ni pasivas de tal modo que los enfermos utilizaron sus muletas para deambular, sin impedimento alguno. No hubo complicaciones infecciosas en los 23 casos.

2- Resultados funcionales:

A los 4 meses de operados la estabilidad y la movilidad fue excelente en 22 casos. En el restante se observó una limitación de la flexión total (130°) por adherencias a nivel de la incisión pararotuliana medial, ello retardó su evolución en dos meses con respecto al resto de los operados, considerando que reaparecieron en el campo de juego estos últimos, a los siete meses de intervenidos quirúrgicamente. No hubo algiodistrofias ni tendinitis rotulianas.

3- Resultados radiográficos:

No existen al día de la fecha signos incipientes de artrosis patelo femoral ni pinzamientos de la interlinea articular interna.

Por otra parte en posiciones laterales, no se observan signos de cajón indeseable lo que corrobora la correcta tensión del implante.



Discusión

En los últimos años y especialmente en la cirugía ortopédica a cielo abierto, se han descripto distintos abordajes quirúrgicos pero pocos originales pués muchos de ellos fueron redescubiertos o modificados de otros preexistentes.

Nuestro equipo de cirugía ortopédica a cielo abierto del IMDYR de Futbolistas Argentinos Agremiados, pretende con esta técnica lograr el principal objetivo aplicable a todo deportista de elite, la precóz rehabilitación que lo reintegra al campo de juego.

En vista de los largos periodos evolutivos post quirúrgicos que insumían las técnicas del momento para inestabilidades dé rodilla, es que nos decidimos a instrumentar el implante del palmar menor, con la expresa finalidad de no agregar otro deterioro a la rodilla a intervenir, como cuando realizábamos la operación con el implante del tendón rotuliano.

Sabiendo por otra parte que dicho palmar menor, es una estructura anatómica ampliamente conocida por los especialistas en cirugía de miembros superiores.

La técnica no hizo falta probarla en animales de experimentación por lo arriba expuesto y porque el tornillo diseñado por nosotros para el anclaje óseo, fue de material probado históricamente por todos los ortopedistas, el T 6 Al 4 V y de acero inoxidable 316 LVM.

QUEREMOS REMARCAR COMO HECHO MUY IMPORTANTE EN CUANTO AL ÉXITO ALCANZADO, DOS BONDADES DE ESTE PROCEDIMIENTO. EL PRIMERO ES QUE A DICHO TORNILLO SE LO INTRODUCE POR LA CORTICAL EXTERNA DEL CÓNDILO, LO QUE LE ASEGURA UN ANCLAJE FIRME. EL SEGUNDO ES QUE POR ESTE MOTIVO, NO HAY MIGRACIONES DE TORNILLO COMO PUEDE SUCEDER CON LOS INTERFERENCIALES.

El porque de sus bondades lo podemos resumir de la siguiente manera:

A) El palmar menor es elegido por su morfología a predominio tendinosa y porque debido a su longitud puede utilizárselo doble si fuera menester.

Presenta en algunos casos, por lo que debe ser bien elegido, un diámetro similar al del ligamento cruzado original.

No provoca dolor, limitación ni deformidades su ausencia en la muñeca del miembro dador.

B) Puede ser utilizado con técnica de la aumentación junto a ligamentos protésicos tipo Kennedy Lad.

C) Lo consideramos ideal como técnica de rescate, en rodillas inestables en las cuales fracasaron procedimientos anteriores.

D) Puede ser utilizado con técnicas artroscópicas, a cielo abierto o combinadas.

Luego para su anclaje con nuestro tornillo ojalado debe utilizarse el set completo diseñado para tal fin, pues le otorga al acto quirúrgico seguridad y rapidéz evitando una exposición extensa al acto operatorio y disminuyendo el tiempo del torniquete hemostático.

E) La obtención del palmar menor es conocida por lo inocuo y rapidéz del procedimiento.

F) Sin menoscabar las anteriores técnicas que también fueron exitosas, creemos que la propiedad fundamental del uso del palmar menor, es que evita sacrificar estructuras tendinosas como las del rotuliano, con todos sus receptores propioceptivos y perteneciente a una rodilla ya deficiente por lesión, lo que agrega una alteración funcional más con las conocidas secuelas observadas a diario. Llámese a éstas, algiodistrofias, tendinitis pertináz, fragilidad ósea de la rótula y largos períodos de rehabilitación por hipotrofias cuadricipitales difíciles de revertir.

G) Merece aclararse que antes de cualquier procedimiento se debe determinar la presencia de un aceptable palmar menor, tomando en cuenta que su diámetro debería ser similar al ligamento cruzado.

Por ultimo, aconsejamos realizar el acto quirúrgico bajo anestesia general pués nos permite realizar los dos procedimientos quirúrgicos en el tiempo deseado, facilitando además la colocación de campos.




BIBLIOGRAFÍA

  1. Campbell-Crenshaw. Cirugía Ortopédica Cap. Lesiones de los tendones flexores y extensores. Edit. Panamericana. Argentina 1994. Vol 4. pag. 286
  2. InsaIl. Cirugía de la Rodilla Cap. Sinovitis de la rodilla. Edit. Panamericana Argentina.1 986 Vol 1 pag.531
  3. Sanchis Alfonso Vicente. Cirugía de la Rodilla. Conceptos actuales y controversias. Cap. Tendinitis rotuliana. Edit. Panamericana. Madrid. 1995 Vol.1 pag. 293
  4. Pintos. Divinsky- Orlando. Patología Ortopédica en el Futbolista, cap. Técnicas Quirúrgicas. Edit. Akadia Argentina 1992. Vol 1 pag. 254
  5. L. Kouboull. P. Christel. A. Meunier Influence de la Technique et du material de suture sur le comportement mecanique du transplant de Mac lntosh renforce. Revue de Chirurgie Orthopedique. Vol 79 1993 pag.185- 193 Edit Masson París
  6. Testut- Latarjet Anatomía Humana, cap. Miología Edit. Salvat Madrid 1971 Vol 4 pag. 1030
  7. Stoller Resonancia Magnética en Ortopedia Cap. Rodilla, Edit. Marbam Madrid 1999 Vol 1 pag 252

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